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转载:解读宫腔镜手术并发症---TURP综合征

来源:本站 作者: 发布时间:2018-09-04 16:21:42 人气: [ ] 查看评论

  宫腔镜虽是小手术,却暗藏杀机!神马子宫穿孔,都是小菜,这个,才是隐形杀手!

  【摘 要】宫腔镜手术TURP综合征是由于膨宫压力和灌流介质的作用,灌流液大量吸收引起体液超负荷和(或)稀释性低钠血症等一系列临床症状,如诊治不及时可致死亡,是宫腔镜手术中的严重并发症之一。 分析 4 个典型临床病例,解读 TURP 综合征的病理生理学变化,指出相对的高压灌流+切割创面大面积血窦开放是 TURP 综合征发生的主要因素,并阐述这一并发症的预防措施和治疗原则,强化安全意识,以减少这一并发症的发生。【关键词】宫腔镜;宫腔镜检查; 心力衰竭;低钠血症;TURP 综合征

  宫腔镜手术中由于膨宫压力和灌流介质的作用,灌流液大量吸收引起体液超负荷和(或)稀释性低钠血症而引起一系列临床症状;其发生率为 0.1%~ 0.2%[1],如诊治不及时可致死亡,是宫腔镜手术中严重并发症之一。由于其发生机制和临床表现与经前列腺电切综合征(transurethral resection of prostate syndrome, TURP)类似,故沿用称为 TURP 综合征。 本文通过 4 个典型病例分析, 解读非电解质或电解质灌流液引起的 TURP 综合征的相关病理生理学变化及临床特征,阐述此并发症的预防措施,强化安全意识,以减少其发生。

  1.1 例 1,非电解质灌流液致 TURP 综合征 患者45 岁,因经量增多 1 年,于2002 年 3 月 20 日收入院,超声提示多发子宫肌瘤;宫腔镜检查多发黏膜下肌瘤 3 个,直径 3.0~3.7 cm;在连续硬膜外麻醉下行宫腔镜下黏膜下肌瘤电切术(TCRM),应用单极电切系统,以 5%葡萄糖为灌流介质,扩张宫颈困难,仅扩至 9.5 mm, 术中视野差, 后将膨宫压力设置为 130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),约 20 min,手术进行至45 min,患者出现胸闷、烦躁,血压升高至 170/107 mmHg,脉搏 148 次/min;随即咳粉红色泡沫痰,双肺听诊呼吸音粗糙,满布湿啰音;胸部 X 线片证实肺水肿;估计灌流液吸收量约为 5 000 mL,急查血电解质,钠 120 mmol/L;诊断 TURP 综合征(急性左心衰、肺水肿、稀释性低钠血症)。紧急气管插管,并予速尿、吗啡、多巴胺,3%氯化钠等药物治疗,转入重症监护病房(ICU)监护,动态监测血电解质水平至正常,1 d 后双肺呼吸音清,转回普通病房观察,术后 5 d 痊愈出院。

  1.2 例 2, 高压灌流+浅肌层小动脉损伤致 TURP 综合征 患者 25 岁, 因人工流产术后闭经6个月,宫腔镜检查发现宫腔粘连, 于 2011 年 1 月 12 日收入院,在静脉麻醉下行宫腔镜粘连分离术(剪刀分离);基础血压 100/70 mmHg,手术时间 35 min,应用等离子双极电切系统,生理盐水为灌流介质,初始宫腔设置压力 80mmHg,手术后期设置为 120 mmHg 持续约 5 min,分离粘连后期剪刀不慎剪断浅肌层小动脉,术中出血量约 150 mL;以球囊压迫止血;术中生命体征平稳,术后 40 min 患者回到病房后出现胸闷、憋气,咳粉红色泡沫痰,双肺听诊闻及湿啰音,床边胸片检查提示肺水肿,血生化检查无异常,考虑为TURP 综合征,急性左心衰、肺水肿;予面罩吸氧、速尿 20 mg 入壶,及时处理,患者预后良好。

  1.3 例 3,相对的高压灌流+切割创面大面积血窦开放致 TURP 综合征 患者 38 岁,因发现子宫畸形 3 年,经量增多 2 年,于 2009年 3 月 26 日收入院,妇科查体:子宫前位,如孕 12 周,外形不规则。 基础血压 90/60 mmHg,阴道超声:子宫前位 8.8 cm×7.3 cm×7.2 cm,质不均,内膜中等回声 0.4 cm,受压变形,呈“Y”型,前后壁宫底多个结节,最大肌瘤直径 4.5 cm。提示子宫不全中隔,子宫肌瘤。宫腔镜检查:自宫底部向宫腔突出一中隔,将子宫分成两部分,分别于 2 个宫腔可见输卵管开口,中隔下端距子宫颈外口 5.5 cm。探宫腔深度左侧 8.0 cm,右侧 7.0 cm。 由于术前宫腔镜检查未发现肌瘤内突, 决定先静脉麻醉下行宫腔镜子宫中隔电切术,3 个月后再行子宫肌瘤剔除术。术前血常规提示:中度贫血,血红蛋白(Hb)80 g/L。 完善术前准备后在静脉麻醉下行子宫中隔电切术,术中设置膨宫压力 100mmHg,生理盐水为灌流介质, 置镜后发现右侧宫底部内突肌瘤压迫子宫中隔(术前宫腔镜检查未发现),行子宫中隔切除术切除过程中,部分肌瘤组织突入宫腔,予缩宫素 10 U 入壶后,行子宫肌瘤电切术,切除内突肌瘤组织,并钳夹取出部分肌瘤,手术进行至15 min,麻醉师发现患者血氧饱和度降低;手术进行至 20 min,患者血压突然下降至 70/40 mmHg,听诊双肺呼吸音粗,闻及湿啰音,患者咳粉红色泡沫痰,考虑为宫腔镜灌流液回吸收过多引起急性左心衰、肺水肿。急予速尿 40mg,分 2 次入壶,利尿,并予95%乙醇氧气吸入,紧急气管插管、予速尿、吗啡等药物治疗,急查血生化未见异常,治疗后测血压 90/60mmHg,心率86 次/min,听诊双肺湿啰音明显减少,转入 ICU 监护,术后 5 d 痊愈出院。

  1.4 例 4, 灌流液、 补液共同引起体液超负荷致TURP 综合征 患者 34 岁,因超声发现子宫内膜息肉 1 个月,于 2011 年 11 月 29 日入院,患者平素月经规律,阴道超声发现子宫内膜多个不均质回声团,较大的为 1.4cm×0.4 cm×0.4 cm,宫腔镜检查示多发子宫内膜息肉,直径 0.5~1.0 cm,入院诊断:子宫内膜息肉。妇科检查未见异常。常规术前准备,行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术,手术时间为 25 min,以生理盐水膨宫,术中宫腔压力设置为 100 mmHg,手术顺利,患者无不适主诉,术中麻醉满意,患者清醒后安返病房,予补液治疗,密切观察生命体征及阴道出血情况。术后 3 h 自觉气促、咽部不适,咳出痰液,色鲜红,量约 30mL。查体:体温 36.5 ℃,呼吸 20 次/min,脉搏 92 次/min,血压 90/60 mmHg,双肺呼吸音粗,左肺底可闻及湿啰音,心率 92 次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。 给予患者吸氧、心电监护,请呼吸内科急会诊。 呼吸内科会诊指示急行胸部高分辨率 CT(HRCT)检查,提示双肺有出血,凝血四项未见异常,快速生化未见异常,彩色超声检查示子宫、附件未见异常。给予静脉滴注捷凝、巴曲亭,对症止血治疗。 0.5 h 后,患者咯血明显减少,1h 后无咳嗽、咯血,无胸闷、气促等不适,血氧饱和度 94%左右。 咯血量共约 35 mL,严密观察,患者术后未再出现气促、咯血等不适主诉,生命体征平稳。术后第 2 天复查胸部 CT 未见肺部出血等异常影像, 无明确咯血原因,考虑可能为体循环突然增加引起的肺水肿,术后第 7 天患者痊愈出院。 该患者既往体健,身高 153cm,体质量 47 kg,基础血压 90/60 mmHg,术中血压 90/50 mmHg~ 125/80 mmHg,术中补液 850 mL,灌流液入量 700 mL,手术时间 25 min,膨宫压力 100 mmHg,术后 1 h 内病房静脉输液约 1 000 mL,故考虑在患者体质量及身高偏低的情况下,短时间内术中术后 2~3 h 经宫腔及静脉快速输入患者体内2 550 mL 液体,从而使患者体内液体出现超负荷而发生肺水肿。

  2.1 宫腔镜手术致 TURP 综合征病理生理变化宫腔镜手术中灌流介质的吸收主要是通过子宫内膜肌层开放的血管,其次是通过腹膜血管-腹膜途径。静脉压大约为 11.25 mmHg,宫腔内压力超过 15 mmHg 时即可有灌流液进入循环;发生子宫穿孔时,宫腔压力超出腹腔内压力(≈3.75 mmHg),即可有多量液体吸收[2];增加灌流液吸收的风险包括膨宫压力过高、大面积子宫血管暴露(特别是子宫肌层血窦开放)、膨宫时间过长等[3]。 4个病例均为严重 TURP 综合征,其共同特点为相对的高压灌流,同时存在大面积血窦开放;导致短时间内大量灌流液进入循环,引起循环超负荷,左心衰继而肺水肿。临床上理想的灌流液应该是等渗、无毒、不引起溶血、不被代谢、清亮透明、不产生结晶、不影响渗透压、可被迅速排出、渗透性利尿、液体吸收短暂、缓慢。目前临床常用的灌流介质为低黏度灌流介质,按其是否含有电解质分为非电解质灌流介质(5%葡萄糖、5%甘露醇、3%山梨醇、1.5%甘氨酸)和电解质灌流介质(生理盐水、林格氏液)。理论上,5%的甘露醇(渗透压 274 mOsm/L)接近血浆渗透压(280 mOsm/L), 568较 1.5%甘氨酸(200mOsm/L)和 3%山梨醇(179 mOsm/L)更安全,生理盐水是等渗液,因而是灌流液的最佳选择。单极电切系统应选用非电解质灌流液,双极电切系统应选用电解质灌流液[1]。非电解质灌流液进入循环后, 很快经肝脏代谢生成多量水分,导致血浆离子浓度降低,血浆的总体渗透压下降,进而引起脑水肿;如不能及时纠正,可能导致永久性脑损伤,甚至死亡,1 h 内吸收量超过 1 L,血清钠的水平可降低 5~8 mmol/L,当高压灌流或大面积血窦开放,短时间内即可大量吸收,有报道 TURP 手术实施 15 min 即发生 TURP 综合征[4]。病例3 在手术进行到 15 min 已出现症状,20 min 时已表现为左心衰、肺水肿。电解质液体中的离子可以维持血浆的总体渗透压水平,在一定限度内即使过量的液体吸收,患者极少出现低钠血症[5]。例1 应用非电解质液体(5%葡萄糖),循环超负荷同时合并稀释性低钠血症,血浆渗透压降低。其他 3 例患者均应用电解质灌流介质(生理盐水)灌流,仅表现为循环超负荷,而没有发生低钠血症。TURP 综合征的病理生理改变是灌流液的过度吸收导致的,循环超负荷早期临床表现为心率加快、血压升高继而出现血压降低,血氧饱和度降低,呼气末 CO 2分压降低,当出现左心衰、肺水肿时,表现为咳粉红色泡沫痰;进一步发展可出现代谢性酸中毒、心衰、休克,最终可以导致死亡。如发生稀释性低钠血症可表现为恶心、呕吐、头痛、视物模糊、躁动,引起神经系统紊乱,如抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝甚至死亡[2]。此外,不同的灌流介质代谢产物不同,可能引起一些相应的临床表现,1.5%的甘氨酸可引起高氨血症、一过性视物模糊[6];山梨醇可诱发高钙血症、5% 葡萄糖可能引起血糖升高等。 尽管应用生理盐水灌流很少发生低钠血症,但有高氯性酸中毒的报道[7]。TURP 综合征通常由麻醉医生首先发现, 术中应密切监护生命体征, 特别是对全身麻醉状态下的患者,如测量血氧饱和度、呼气末 CO 2分压、各种生命体征和排尿量的监测等, 随时警惕并尽量避免出现液体的过量吸收。

  目前常用的连续膨宫系统以一定的压力和流速进行宫腔灌流, 为保证手术安全, 建议尽量采用能实时显示宫腔压力的膨宫泵。研究发现, 当宫腔压力>平均动脉压(mean arterial pressure,MAP) 时, 灌流液的吸收量明显增加。 因此,建议宫腔压力设定应低于患者的 MAP[8],正常成年人 MAP 为 70~105 mmHg,计算公式如下: MAP=舒张压+1/3 脉压。 宫腔设置压力应个体化,控制在保证术野清晰的最低值。文献报道设置宫腔压力 70~80 mmHg,可维持宫腔良好的视野,术中控制血管断端出血,灌流液无明显吸收,无 TURP 并发症发生[9-10]。 病例 3 和病例 4 的基础血压90/60mmHg, MAP 为 70 mmHg,手术中设定压力为 100~120 mmHg,属高压灌流,因而发生 TURP 综合征。一些医院没有配备连续灌流膨宫装置,依靠重力灌流,宫腔压力不易控制,通常灌流介质袋悬挂高于人体 1~1.5 m 时,宫腔压力可达 70~100 mmHg[11]。 有报道将灌流液高于患者 135 cm 灌流后, 引起 TURP 综合征的报道,可能与灌流液压力过高有关[12]。研究发现在宫腔镜出水管上接 80~100mmHg 负压吸引装置,灌流液回吸收量为 0,而未用负压吸引者吸收量平均为 450 mL。 这种方法要控制负压吸引出水管的直径, 否则负压吸引可能导致宫腔压力急剧降低而影响手术视野[1]。Hsieh 等报道了因膨宫泵故障而导致意外的高压灌流引起的 2 例严重 TURP 综合征, 膨宫泵实际压力(150~200 mmHg)远高于膨宫泵显示的压力,术后检测膨宫泵时才发现。因此,建议对膨宫泵装置的压力控制功能进行定期检测。 ①术前药物预处理: 多数研究认为, 术前应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)类药物预处理,减少子宫的血供,可减少术中灌流液的吸收量[1],一般用药 2~3 个月,特别是黏膜下肌瘤患者,预处理可缩小子宫及子宫肌瘤体积,并有助于纠正贫血。此外 GnRHa 类药物预处理形成体内低雌激素环境,可加强大脑及子宫内膜 Na+-K+ATP 酶的活性,降低稀释性低钠血症脑损伤的风险[14]。 ②术中药物促进子宫收缩:有报道在手术前宫颈注射稀释的垂体后叶素 8 mL(0.05 U/mL),可明显降低术中灌流液吸收量,手术中可间隔 20 min 再次注射, 由于应用垂体后叶素有引起心血管功能衰竭的报道, 一般建议垂体后叶素的浓度低于 0.4 U/mL[1]。Shokeir 等[15]进行随机对照试验,进行宫腔镜下子宫内膜切除(TCRE)手术时,缩宫素 10 U 加入 500 mL 林格氏液, 手术过程中按 400 mU/min 静脉注射,灌流液吸收量明显低于未应用缩宫素组。

  对于健康人, 应用低渗液体非电解质灌流液时最大吸收量为 1 000 mL, 等渗液体的最大吸收量尚不清楚,建议<2 500 mL,应考虑患者个体情况及麻醉医生的建议。如果应用高渗液体,最大吸收量不应超过 500 mL,老年人或心肺功能受损的患者吸收量<300 mL,对于心功能或肾功能受损的患者,应给予高度警惕[1, 16]。

  在手术中准确记录液体的出入量极为重要,当入水量和出水量的差值≥1 L 时,应立即检测血中电解质的浓度,给予利尿剂和静脉补充含电解质的液体。 对于出、入水差值的测量,目前没有非常准确的方法,只能尽可能收集宫腔内流出的液体并计量,应用显示灌流液用量的膨宫泵进行估算[1]。Kumar 等[17]报道一种可实时监控灌流液吸收率的装置, 但仍需进一步临床实践证明其有效性。

  此外在宫腔镜手术中, 不仅需关注膨宫液体的用量,也应密切关注静脉输液的量及速度,病例4 手术中灌流液吸收量仅 700 mL,但术中及术后静脉补液共同引起循环超负荷。

  手术时尽可能缩短灌流的时间,最好不超过 30 min,特别是黏膜下肌瘤电切手术,尽量通过钳夹取出大块组织,减少电切的时间,如手术超过 1 h,为预防 TURP 综合征建议停止手术,必要时二期手术治疗。

  2.3 宫腔镜手术致 TURP 综合征的治疗TURP 综合征一经诊断,应及时停止手术,并给予速尿 1 mg/kg 静脉注射,减轻循环超负荷,同时应控制静脉输液入量,监测血电解质的浓度,密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、心率、尿量、神志,发生代谢性酸中毒时监测血 pH 值。

  如发生左心衰、肺水肿,应立即给予气管插管正压通气给氧, 清除呼吸道内渗出液, 保持呼吸道通畅,减轻肺水肿;一般不需西地兰等药物强心治疗。如发生稀释性低钠血症,血钠离子浓度在 130~140 mmol/L,不需要治疗;术后血钠离子浓度下降至 120~130 mmol/L,利尿剂治疗同时可补充生理盐水,若血清钠低于 120 mmol/L, 应给予 3%的高渗盐水,所需补钠量=(血钠正常值-测得血钠值)×52%×体质量(52%为人的体液总量占体质量的比例),忌快速补钠、高浓度静脉补钠,在低钠血症急性期血钠每小时提高 1~2 mmol/L 即可缓解症状,应间隔 1~2 h 动态监测血电解质的变化, 根据血清钠水平的变化调整补钠的速度和剂量。如出现代谢性酸中毒等应给予纠正[19]。 例 1 应用 5%葡萄糖灌流,短时间内大量吸收,除引起稀释性低钠血症,还引起血糖升高,针对性给予胰岛素治疗。严重的 TURP 综合征, 症状控制、情况好转后应严密监护,必要时转入ICU 监护。

  TURP 综合征是宫腔镜手术中严重并发症之一,医护人员应积极预防这一并发症的发生,选择相对安全的灌流介质、严格控制灌流液吸收量。一旦发生体液超负荷的先兆,要早期诊断及时治疗,避免造成严重后果。

  [19] 夏恩兰.宫腔镜并发症防治的现代观点 [J]. 国际妇产科学杂志,

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